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高額療養費給付制度

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腰痛の手術などで長期入院を強いられる場合、費用がどれくらいかかるのか気になります。


治療が長期になり、医療費がかかりすぎ、自己判断で、途中で治療を中断してしまう人もいるようです。


医療関係には様々な制度がありますので、知らずに損をしている人もいるのではないでしょうか。


知識として頭の隅に入れておくだけで、腰痛だけではなく、他の病気になったときにも役立つでしょう。

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基本的な仕組みは、ひと月の同一医療機関に支払った医療費が高額になった場合、自己負担限度額を超える差額が払い戻されるという制度です。


ただし、保険外になる差額部分や、入院時の食事療養費、入院時生活療養費の自己負担分は対象外になります。


条件を満たすことによって、ひと月に複数の医療機関にかかった医療費や、家族の医療費も合算して申請することが可能です。


更に、1つの世帯で1年間に3回以上高額療養費の給付を受けた場合、4回目以降の自己負担の限度額が引き下げられます。

合算できる条件

ひと月に同一世帯で医療費が21,000円以上になるものが2件以上合った場合、合算して申請することが出来ます。


同じ人がひと月に2つ以上の医療機関を受診し、21,000円以上になった場合も同様に、合算して申請することができます。

自己負担限度額は、所得によって計算式によって算出されます。1ヶ月あたりの自己負担限度額の計算方法です。

70歳未満の場合

対象

計算式

4回目以降

上位所得者 ※1

(10割相当医療費−500,000円)×1%+150,000円

83,400円

一般 ※2

(10割相当医療費−267,000円)×1%+80,100円

44,400円

低所得者 ※3

35,400円

24,600円

※1:被保険者の標準報酬月額が53万円以上

※2:被保険者の標準報酬月額が53万円未満

※3:市区町民税の非課税者等

70〜74歳の場合

対象

外来(個人ごと)

自己負担額限度
外来+入院(世帯ごと)

現役並み所得者 ※1

44,400円

80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
(44,400円)

一般

24,600円

62,100円(44,400円)

低所得者
(住民税非課税)

8,000円

24,600円

低所得者
(年金年収80万以下等)

15,000円

※1:現役並み所得者は、標準報酬月額が28万円以上で、夫婦世帯で520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者及び、その被扶養者。

カッコ内の金額は、1年に3回以上給付を受けた場合の、4回目以降の限度額。

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これまで70歳以上でなければ高額療養費の現物給付がされていませんでしたが、平成19年度から70歳未満の方でも、入院にかかわる高額療養を現物支給できるようになり、事前に申請することで、医療機関の窓口での支払いは、自己負担限度額までで済むようになりました。


申請は、『健康保険限度額適用認定申請書』を、全国健康保険教会に提出し、『健康保険限度額適用認定証』を交付してもらいます。認定証と被保険者証を医療機関の窓口に提出してください。

用紙に署名している画像

医療費が自己負担限度額を超えていたら、高額療養費給付の申請をしましょう。自己負担限度額を超えた差額分が戻ってきます。


申請に必要なものは『高額療養費申請書』『医療機関で支払った領収書の原本(コピー不可)』『印鑑』『保険証』。これらを国民健康保険加入者の場合は、市町村の保険課へ、会社で健康保険に加入している人の場合は、健康保険組合か社会保険事務所で申請を行います。


払い戻しには3〜4ヶ月かかります。医療費を払った日から2年以内であれば申請できます。

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